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Buchinger

Reservierungsanfrage

Lieber Gast,

Ihre Angaben können uns weitgehend darüber Aufschluß geben, ob unser Haus für Ihr Anliegen geeignet ist.
Titel
   
Vorname (*) Name (*)
   
Strasse (*) Nr (*)
   
PLZ (*) Stadt (*) Land (*)
     
Telefon (*) Fax Email (*)
   
Beruf Sprache(n)
   
Geburtsdatum (*) Geburtsort
(Das Mindestalter für die Aufnahme in unserer Klinik sind 15 Jahre.)  
Gewünschte Zimmerkategorie und Zimmertyp? (*) Superior Einzel Doppel
  Comfort Einzel Doppel
  Standard Einzel Doppel
       
Gewünschter Anreisetag (*) Gewünschter Abreisetag (*)
   
Waren Sie schon in Buchinger Marbella? Ja No
Waren Sie schon in Buchinger Bodensee? Ja Nein
Haben Sie dort gefastet?          Ja Nein
   
Aus welchem Grund möchten Sie zu uns kommen? chronische Erkrankung akute Erkrankung
  Vorbeugung Allgemeine Erholung
  Entspannung Gewichtsverlust
  Andere Gründe  
     
Sind Sie in ärztlicher Behandlung? (*) Ja Nein Warum?
(Wenn ja, bringen Sie bitte Ihre ärztlichen Befunde mit)
   
Nehmen Sie Medikamente ein? (*) Ja Nein Welche?
     
     
Trinken Sie Alkohol? (*) Ja Nein Häufig Gelegentlich
   
Nehmen Sie andere Konsumgifte zu sich? (*) Ja Nein ¿Welche?
     
Wie häufig? Regelmässig Manchmal
   
Leiden Sie unter irgendeiner Art von Lebensmittelunverträglichkeit? (*) Ja Nein Welche?
Leiden Sie unter einer Medikamentenallergie? (*) Ja Nein Welche?
     
Sind Sie behindert oder pflegebedürftig? (*) Ja Nein
¿Inwiefern?    
     
Gewicht in Kg. Grösse in cm.
(Die Entscheidung über die endgültige Therapie bleibt der ärztlichen Aufnahmeuntersuchung vorbehalten. Im Zweifelsfälle setzen Sie sich bitte mit der ärztlichen Leitung in Verbindung)
Wer hat Ihnen unsere Klinik empfohlen?
Arzt:
Name:
Bitte geben Sie den Namen und die Adresse der Praxis oder Klinik an:
Anderer Patient:
Name:
Familienangehöriger:
Name:
Freund:
Name:
Medien:
Name::
Andere:
Name::

Benötigen Sie außer den Unterlagen, die Sie bereits erhalten haben, noch weitere Informationen?
Ja Nein Welche?
   
Sollten wir besondere Vorkehrungen vor Ihrer Ankunft oder während Ihres Aufenthalts treffen?
Ja Nein Welche?

Bemerkung
Ja, ich habe die AGB und die Klinikordung gelesen und akzeptiere sie.
Ja, ich akzeptiere die Datenschutzlinien.

(*) Pflichtfelder
In Übereinstimmung mit Paragraf 5 des Gesetzes 15/1999, in dem das Recht auf Information über die Erfassung von Daten geregelt ist, werden folgende Punkte bekannt gegeben: Die Personendaten, die in diesem Formular enthalten sein können, werden in die Datei „Bearbeitung von Reservierungen und Aufnahmen“ erfasst, die aufgrund der „Resolución de la Agencia Española de Protección de Datos“ [Beschlussfassung der Spanischen Datenschutzbehörde] geschaffen wurde.

Zweck dieser Datei ist die Verwaltung der Reservierungen und Aufnahmen in die Clínica Buchinger S.A. Für die Abwicklung der Reservierungen und Aufnahme von Personen, die Leistungen der Clínica Buchinger S.A. beantragen, ist die Verwendung beabsichtigt.

Die Daten von den natürlichen Personen, die in diesem Dokument Angaben machen, werden ausschließlich zu den zuvor erwähnten Zwecken verwendet. Diese natürlichen Personen haben das Recht, ihre persönlichen Daten in Gegenwart der CLINICA BUCHINGER S.A. Avda Buchinger s/n C.P. 29602 Marbella einzusehen, zu berichtigen oder sie ggf. zu löschen.
 
Buchinger Marbella
Klinik für Heilfasten
und Integrative Medizin

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Tel. (+34) 952 76 43 00
Fax (+34) 952 76 43 05
Reservierung (+34) 952 76 43 01
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