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Buchinger

Formulario de reservas

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Apellidos (*) Nombre (*)
   
Calle (*) Número (*)
   
CP (*) Ciudad (*) País (*)
     
Teléfono (*) Fax E-mail (*)
   
Profesión Idiomas que habla
   
Fecha de nacimiento (*) Lugar de nacimiento
(La edad mínima para ingresar en la clínica es de 15 años.)
   
¿Qué categoría y tipo de habitación desea? (*) Superior Individual Doble
  Comfort Individual Doble
  Standard Individual Doble
       
Fecha de llegada deseada (*) Fecha de salida deseada (*)
   
¿Ha estado en Buchinger Marbella antes? Si No
¿Ha estado en Buchinger Bodensee (Alemania)? Si No
¿Ha hecho allí ayunoterapia?          Si No
   
¿Qué le decidió a hacer esta terapia? Enfermedad crónica Enfermedad aguda
  Prevención Recuperación en general
  Relajación Pérdida de peso
  Otros  
     
¿Sigue Ud un tratamiento médico? (*) Si No Motivo
(Si está Ud. haciendo un tratamiento, por favor traiga todo el historial médico de que disponga)
   
¿Toma Ud. medicamentos? (*) Si No ¿Cuáles?
     
     
¿Consume Ud. alcohol? (*) Si No Frecuentemente Ocasionalmente
   
¿Toma Ud. algún otro tipo de tóxico? (*) Si No ¿Cuáles?
     
¿Con qué frecuencia? Regularmente Algunas veces
   
¿Tiene Ud. intolerancias alimenticias? (*) Si No ¿Cuáles?
¿Tiene Ud. alergias a medicamentos? (*) Si No ¿Cuáles?
     
¿Padece Ud. alguna discapacidad o necesita cuidados especiales? (*) Si No
¿Cuáles?    
     
Peso (kg) Talla (cm)

(La decisión sobre el tratamiento definitivo dependerá del reconocimiento médico inicial. Ante cualquier duda consulte por favor a la Dirección Médica de la clínica)
¿Quién le ha recomendado nuestra clínica?
Médico:
Nombre:
Dirección:
Paciente:
Nombre:
Familiar:
Nombre:
Amigo:
Nombre:
Medios:
Nombre:
Otros:
Nombre:

Además de la información que ya posee ¿necesita información complementaria?
Si No ¿Cuál?
   
¿Necesita algún tipo de requisito previo a su llegada o durante su estancia?
Si No ¿Cuáles?

Observaciones
He leído y acepto las  Condiciones Generales y el Reglamento de la clínica.
Acepto Política de privacidad.

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En cumplimiento del artículo 5 de la Ley 15/1999, por el que se regula el derecho de información en la recogida de los datos, se advierte de los siguientes extremos: Los datos de carácter personal, que pudieran constar en este formulario, se incluirán en el fichero de nombre “Gestión de Reservas y Admisión”, creado por Resolución de la Agencia Española de Protección de Datos. La finalidad del fichero es la gestión de la reserva y admisión en la Clínica Buchinger S.A. Los usos previstos son la tramitación de la reserva y admisión de las personas que demandan los servicios de la Clínica Buchinger S.A. Los datos relativos a las personas físicas que actúan como declarantes en este documento, únicamente se utilizarán en los términos previstos con anterioridad. Tendrán derecho a acceder a sus datos personales, rectificarlos o, en su caso, cancelarlos ante CLINICA BUCHINGER S.A. Avda Buchinger s/n C.P. 29602 Marbella.
 
Buchinger Marbella
Clínica de Ayunoterapia y
Medicina Integral

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