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Buchinger

Formulaire de réservation

Cher patient, Chère Patiente:

Vos informations nous permettent d’évaluer si notre clinique répond à vos besoins.
Titre
   
Nom (*) Prénom (*)
   
Rue (*) Numéro (*)
   
C.P (*) Ville (*) Pays (*)
     
Téléphone (*) Fax E-mail (*)
   
Profession Langues
   
Date de naissance (*) Lieu de naissance
(L’âge minimum pour d’admission dans la clinique est de 15 ans.)  
Quelle catégorie et type de chambre désirez-vous? (*) Supérieur Individuelle Double
  Comfort Individuelle Double
  Standard Individuelle Double
       
Jour d'arrivée (*) Jour de départ (*)
   
Avez-vous été à Buchinger Marbella? Oui Non
Avez-vous été à Buchinger Bodensee (Allemagne)? Oui Non
Avez-vous fait la thérapie du jeûne?         Oui Non
   
Quelles sont les raisons qui vous amènent à faire une cure de jeûne thérapeutique? Maladie chronique Maladie aigüe
  Prévention Récupération en général
  Relaxation Perte de poids
  Arretêr de fumer Autres
     
Suivez-vous actuellement un traitement médical? (*) Oui Non Raison?
(Si vous suivez un traitement, apportez s.v.p. toute la documentation disponible)
   
Prenez-vous des médicaments? (*) Oui Non Lesquels?
     
     
Consommez-vous de l’alcool? (*) Oui Non Fréquemment Occasionnellement
   
Consommez-vous quelque autre type de toxine? (*) Oui Non Lequel?
     
Avec quelle fréquence? Régulièrement De temps en temps
   
Souffrez-vous d’une incompatibilité à l’égard de certains aliments? (*) Oui Non Lesquels?
Souffrez-vous d’une allergie à l’égard de certains médicaments? (*) Oui Non Lesquels?
     
Souffrez-vous d’un handicap ou avez-vous besoin de soins spéciaux? (*) Oui Non
Lesquels?    
     
Poids kg Taille cm
( La décision finale sur la thérapie à suivre ne sera prise qu’après l’examen médical au début de votre séjour. En cas de doute, veuillez contacter la Direction Médicale de la clinique)
Qui vous a conseillé notre clinique?
Médecin traitant:
Veuillez, s’il vous plaît, nous indiquer - Nom:
Adresse du cabinet de consultation ou de la clinique:
Patient:
Nom:
Familier:
Nom:
Ami:
Nom:
Médias:
Nom:
Autres:
Nom:

Désirez-vous recevoir une information complémentaire en plus de celle que vous avez déjà?
Oui Non Lequel?
   
Avez-vous quelque souhait préalable à votre séjour ou pour votre séjour?
Oui Non Lequel?

Observations
Conformément à l'article 5 de la loi 15/1999, qui réglemente le droit d'information en matière de récolte de données, nous vous avisons de ce qui suit : Les données à caractère personnel, qui pourraient figurer sur ce formulaire seront enregistrées dans un fichier appelé « Gestión de Reservas y Admisión » (Gestion des réservations et admission) créé par un arrêté de l'agence espagnole de protection des données.
L'objectif du fichier est la gestion des réservations et de l'admission à la Clinique Buchinger S.A. L'usage prévu sont le traitement de la réservation et de l'admission des personnes qui ont recours aux services de la Clinique Buchinger. Les données relatives aux personnes physiques qui agissent en tant que déposants dans ce document, seront uniquement utilisées conformément aux termes prévus au préalable.
Vous aurez le droit d'accéder à vos propres données, de les rectifier ou le cas échéant de les annuler en vous adressant à la CLINICA BUCHINGER S.A. Avda Buchinger s/n C.P. 29602 Marbella.
 
Buchinger Marbella
Clinique de Jeûne Thérapeutique
et de Médicine Intégrative

Avda. Buchinger s/n
E-29602 Marbella
Tel. (+34) 952 76 43 00
Fax (+34) 952 76 43 05
Réservations (+34) 952 76 43 01 clinica@buchinger.es